Mi az egészségbiztosítás? Az egészségbiztosítás (vagy egészségügyi biztosítás) egy szerződés a biztosított ügyfél és a biztosítótársaság között. Amely alapján a biztosítási díj fejében a biztosítótársaság vállalja, hogy az egészségügyi szerződésben foglalt kritériumoknak megfelelően fizeti a biztosított ügyfélnél felmerülő egészségügyi ellátások költségeit.

Miért fontos, hogy legyen egészségbiztosításod?
Manapság az USA-ban az egészségügyi ellátások költsége nagyon magas és ezek folyamatosan növekednek. Ha megbetegszel, akkor az egészségügyi ellátásod során bizony elég tetemes összeget elérhet az ellátásod költsége. Hangsúlyozom, hogy NAGYON KÖLTSÉGES. Egy rövid kórházi kezelés könnyedén, akár 20 000 amerikai dollárba is kerülhet. Baleset vagy egy komolyabb betegség esetén ki fizetne az egészségügyi ellátásodért? Te vagy a családod?

Hasonló okokból kifolyólag ajánlatos egészségügyi biztosítást kötni, mint bármilyen más biztosítást, tehát azért, hogy pénzügyileg stabil helyzetben maradhass, ha a szükség úgy hozza. Az egészségbiztosítással megóvhatod önmagad és a családodat a váratlan és egyben tetemes mértékű egészségügyi kiadásoktól.

A legtöbb esetben a magán egészségbiztosításod a munkáltatódon keresztül kapod. Egy csoportos biztosítási ajánlat részeként jelentős árengedmény mellett egy átfogó, prémium ajánlatot kaphatsz. Legyen bármilyen a jelenlegi egészségi állapotod, tekintet nélkül a korábbi betegségeidre, de biztosítva leszel.

Ha magánvállalkozó vagy, illetve egy olyan cégnél vagy alkalmazásban, ahol nem biztosítják számodra az egészségbiztosítást, akkor azt megvásárolhatod te magad is. Ez a fajta megoldás azonban nem lesz olcsó. Valószínűleg több ajánlat közül választhatsz, de a végleges döntésed annak a függvénye, hogy mi az, amit anyagilag vállalni tudsz. Az egyéni egészségbiztosítási ajánlatok árai eléggé megtévesztők lehetnek, szóval érdemes jól körülnézni a piacon. Például ugyanolyan feltételekkel, hasonló biztosítási ajánlatot egy másik biztosítótól akár 50%-al kevesebb összegért is megvásárolhat, ugyanaz a személy. Szóval ne sajnáld az időt arra, hogy kelőképpen tájékozódj!

Az egészségbiztosítások tipusai

Többféle, egymástól eltérő egészségbiztosítási ajánlatok léteznek. Mindegyiknek megvan a maga előnye és hátránya. Nem létezik olyan ajánlat, amelyik egyszerre és mindenkinek a legjobb lenne. Ami kedvező lehet egy egyedülálló számára, valószínűleg nem a legjobb ajánlat egy kisgyermekes család részére. Egy ajánlat, ami az egyik család számára a legjobb, nem biztos, hogy a másik család esetében is a legkedvezőbb ajánlat.

Például, ha a család csupán csak két felnőttből áll előfordulhat, hogy az egyéni egészségbiztosítási fedezet költsége kedvezőbb külön-külön megvásárolva, mint a családi ajánlaté. Amennyiben gyermekek is vannak, vagy hamarosan lesznek a családban, akkor a családi egészségbiztosítási ajánlat az, amit ajánlott választani. Mivel bizonyos helyzetek, körülmények változhatnak az életed során, ezért ajánlatos rendszeres időközönként az egészségbiztosításodat ellenőrizni, hogy biztosan azzal a fajta fedezettel rendelkezz, amire valójában szükséged van.

Az ár nem az egyetlen tényező, amire figyelni kell az egészségbiztosítás kötése során. Figyelj az egészségbiztosítási kifizetések feltételeire is, hogy melyek azok a káresetek, amikor fedezi a biztosító a költségeidet! Ennek függvényében az árra és az egészségbiztosítás fedezetére is oda kell figyelni!

Annak ellenére, hogy több néven futnak az egészségbiztosítási ajánlatok, alapvetően mégis két főkategóriába sorolhatjuk ezeket:

1. „Honorárium a szolgáltatásért” (Fee-For-Service) egészségbiztosítási ajánlatok, amelyeket „hagyományos” (Traditional) vagy „kártérítési” (Indemnity) ajánlatoknak is neveznek

Ez előtt 30 évvel a legtöbb ember hagyományos kártérítésű biztosítással rendelkezett. Napjainkban ez „honorárium a szolgáltatásért” (fee-for-service) ajánlatként vált közismertté. Ez a típusú egészségbiztosítás leginkább az autókra kötött casco biztosításra hasonlít, ha magyar példával akarunk élni. Azaz egy bizonyos (kisebb) részét az egészségügyi ellátás árának előre te fizeted, mint önrészt – ami a teljes ellátás költségéből levonásra kerül – majd ezt követően a további, fennmaradó összeget a biztosító kiegyenlíti. Az ilyen típusú biztosítás legfőbb előnye a rugalmassága. Ugyanis egy ilyen típusú biztosítással nyugodtan megválaszthatod, hogy szükség esetén melyik orvost, kórházat vagy egészségügyi ellátó szervezetet választod.

2. Szabályozott Ellátási Ajánlatok (Managed Care Plans)

A szabályozott ellátás egy bizonyos formája már az 1930-as évek óta létezik, de valójában ez az elmúlt tíz évben vált leginkább népszerűvé. A modern orvostudomány vívmányai ugyan hosszabb életet biztosítanak az embereknek, ám a modern technikai megoldásokkal az egészségügyi ellátások költségei is jelentősen növekedtek. Ebből adódóan több biztosító társaság figyelme a költségcsökkentő üzleti megoldásokra irányult, s így létrejött a szabályozott ellátási ajánlatok piaca. Manapság az emberek többsége - akik magán egészségbiztosítással rendelkeznek az USA-ban - a szabályozott ellátási ajánlatok valamelyikét birtokolják.

Annak ellenére, hogy jelentős különbségek vannak a különböző típusú szabályozott ellátási ajánlatok között, mégis ezekben van némi hasonlóság. Valamennyi szabályozott ellátási ajánlat egy a biztosító társaság és az általa kiválasztott egészségügyi ellátó hálózat közötti egyezményen alapul, és ezek együttesen arra kívánják ösztönözni a biztosítottakat, hogy a biztosítói hálózat szolgáltatásait vegyék lehetőleg igénybe.

2.1. Elsőbbségi Ellátó Szervezetek (Preferred Provider Organizations vagy PPOs)

A szabályozott ellátáson belül találhatók az Elsőbbségi Ellátó Szervezetek (Preferred Provider Organizations vagy PPOs). Ez a fajta szervezeti egység egy olyan egyezményen alapul, amely értelmében a hálózathoz tartozó egészségügyi szolgáltatók kedvezőbb áron nyújtják a szolgáltatásaikat. Az Elsőbbségi Ellátó Szervezetek (Preferred Provider Organizations vagy PPOs) az egészségbiztosítási ajánlatukat megvásárló biztosítottak számára kedvező szolgáltatási árakat nyújtanak, annak érdekében, hogy azok továbbra is a hálózat szolgáltatásait vegyék igénybe. Például, ha a hálózat orvosához mész, akkor társfinanszírozóként 10 amerikai dollárt kell fizetned ezért. Amennyiben olyan orvoshoz mész, aki nem tagja a hálózatnak, akkor neked kell kifizetned az ellátás teljes összegét, majd pedig azt követően a biztosítótársasághoz benyújthatod a számlát költség visszatérítési igényeddel. Mindehhez jön persze az is, hogy ebben az esetben fizetned kell a rád eső önrészt és a magasabb társfinanszírozás összegét is.

Az Elsőbbségi Ellátó Szervezetek (Preferred Provider Organizations vagy PPOs) biztosításával külön orvosi beutaló nélkül is igénybe veheted a szakorvosi ellátást. Amennyiben az általad választott szakorvos a hálózat tagja, akkor a már ismert alacsony társfinanszírozási ár mellett veheted igénybe a szolgáltatásait. Ha a szakorvos nem tagja a hálózatnak, akkor is van némi fedezeted az általa nyújtott szolgáltatásra, de készülj fel arra, hogy jóval nagyobb önrészt kell fizetned, továbbá neked kell elvégezned a szükséges adminisztrációt is.

2.2. Szolgáltatási Egység Ajánlatok (Point of Service Plans vagy POS)

A Szolgáltatási Egység Ajánlatok (Point of Service Plans vagy POS) hasonlóak, mint az előbbi Elsőbbségi Ellátó Szervezetek (Preferred Provider Organizations vagy PPOs) ajánlatai, ellenben itt már az úgynevezett „ajtónálló”, vagy az elsődleges ellátó orvos (Primary Care Physician vagy PCP) szerepe is megjelenik.

Először is választanod kell egy elsődleges ellátó orvost (Primary Care Physician vagy PCP) a hálózat orvosai közül, aki lehet háziorvos, általános belgyógyász vagy egy gyermekgyógyász. A választott elsődleges ellátó orvosod (Primary Care Physician vagy PCP) fog ellátni téged elsősorban, azaz vele leszel közvetlen kapcsolatban. Amennyiben a jelenlegi orvosod nincsen az elsődleges ellátó orvosok (Primary Care Physician vagy PCP) listáján, akkor kérdd meg a közeli barátaidat, vagy a helyi egészségügyi ellátó csoportot, illetve a Szolgáltatási Egység Ajánlatok (Point of Service Plans vagy POS) információs vonalát, hogy segítsenek egy elsődleges ellátó orvost választani számodra.

Mint biztosítottja a Szolgáltatási Egység Ajánlatoknak (Point of Service Plans vagy POS), lehetőséged nyílik arra, hogy bármikor igénybe vedd a hálózaton kívüli speciális vagy komolyabb egészségügyi ellátásokat is. Ezekben az esetekben általában az elsődleges ellátó orvosodtól (Primary Care Physician vagy PCP) kell beutalót kérned, de lehetőséged van arra is, hogy beutaló nélkül menj.

Amennyiben az elsődleges ellátó orvosod (Primary Care Physician vagy PCP) beutal egy hálózaton kívüli orvos rendelésére, a biztosításod ebben az esetben fedezi a költségek nagy részét. Azonban ha beutaló nélkül mész egy hálózaton kívüli orvoshoz, akkor általában önrészt és társbiztosítást is kell fizetned, ami számodra kevesebb költség visszatérítéssel jár. Továbbá valószínűleg némi adminisztrációs feladatot is el kell látnod az ügylet kapcsán.

A Szolgáltatási Egység Ajánlatok (Point of Service Plans vagy POS) előnye dióhéjban az, hogy a biztosítottnak lehetősége van arra, hogy bármilyen egészségügyi szolgáltatót válasszon magának, amennyiben magasabb szintű egészségügyi ellátásra van szüksége. A hátránya viszont az, hogy a Szolgáltatási Egység Ajánlatok (Point of Service Plans vagy POS) jóval drágábbak a Egészségügyi Ellátó Szervezetek (Health Maintenance Organizations vagy HMOs) ajánlatainál (lásd a következő fejezetet!).

2.3. Egészségügyi Ellátó Szervezetek (Health Maintenance Organizations vagy HMOs)2.3. Egészségügyi Ellátó Szervezetek (Health Maintenance Organizations vagy HMOs)

A szabályozott ellátási ajánlatoknak a legrégibb formája az Egészségügyi Ellátó Szervezeteken (Health Maintenance Organizations vagy HMOs) keresztül történő beteggondozás. Ez ugyan a legolcsóbb, ám a legkevésbé rugalmas fajtája a választható egészségbiztosításoknak. Ebben az esetben is egyfajta csoportos ajánlatról van szó, ahol egy közösség tagjaként kapod az egészségbiztosítási ajánlatot, mintsem egyénileg. Mielőtt ezt a fajta, az Egészségügyi Ellátó Szervezetek (Health Maintenance Organizations vagy HMOs) által kínált biztosítási ajánlatot választanád, ajánlatos előzetesen olyan emberekkel beszélned, akik már biztosítva vannak az általad választott szervezetnél. Kérdezd meg őket, hogy elégedettek-e a szolgáltatások minőségével!

Az Egészségügyi Ellátó Szervezeteknél (Health Maintenance Organizations vagy HMOs) az elsődleges ellátó orvos (Primary Care Physician vagy PCP) szerepe számottevő. Az ilyen típusú biztosítás esetén, sokkal inkább együtt kell működnöd vele, mint más esetekben. Ugyanis ő fogja az egészségügyi ellátásod kapcsán a szolgáltatások többségét nyújtani, illetve szükség esetén ő adja a szakorvosi beutalót is.

Némely Egészségügyi Ellátó Szervezeteknél (Health Maintenance Organizations vagy HMOs), nem kell fizetned semmit sem, ha orvoshoz mész. Azonban más Egészségügyi Ellátó Szervezeteknél (Health Maintenance Organizations vagy HMOs) lehet, hogy 5-10 amerikai dollárt kell fizetned, mint társfinanszírozó a különböző egészségügyi ellátásokért.

Mivel az Egészségügyi Ellátó Szervezetek (Health Maintenance Organizations vagy HMOs) egy előre meghatározott összeget kapnak utánad azért, mert egészségbiztosítást kötöttél náluk, ezért nekik az érdekük az, hogy mindenképpen alapvető egészségügyi ellátásban részesülj, mielőtt még az állapotod rosszabbodik, vagy komoly egészségromlás áll be nálad. Ennek köszönhetően az Egészségügyi Ellátó Szervezeteknek (Health Maintenance Organizations vagy HMOs) a legjobb a hírnevük a megelőző egészségügyi ellátásban és az egészségjavító programokban.

Cserébe az alacsony társfinanszírozás költségéért (vagy némely esetben az ingyenes ellátásért) azonban minden esetben szükséged van egy beutalóra az elsődleges ellátó orvosodtól (Primary Care Physician vagy PCP), ha szakorvoshoz mész az Egészségügyi Ellátó Szervezeten belül vagy azon kívül. Ellenkező esetben neked kell fizeted az ellátásod teljes költségét. Amennyiben az egészségi állapotod engedi, hogy telefonálj, nagy valószínűséggel engedélyt kell kérned ahhoz is, hogy adott esetben sürgősségi ellátásban részesülj. Ez az egyik mintája annak, ahogy az Egészségügyi Ellátó Szervezetek (Health Maintenance Organizations vagy HMOs) limitálhatják a lehetőségeidet. Ezért légy körültekintő az elsődleges ellátó orvos (Primary Care Physician vagy PCP) megválasztásával!

Melyik biztosítás a legkedvezőbb számodra?

A biztosítási ajánlatok különbözőek. Nem létezik tökéletes ajánlat, ugyanis mindegyik ajánlat megkíván némi kompromisszumot a részedről. Mielőtt kiválasztasz egy ajánlatot, el kell döntened, hogy számodra melyek a legfontosabb szolgáltatások. Először gondosan határozd meg a szükségleteidet! Majd kérj három árajánlatot, három különböző biztosítótól és hasonlítsd össze őket! Ezt követően ellenőrizd le, hogy az általad elvárt szolgáltatások közül hányat tartalmaz az első, a második és a harmadik ajánlat!

Ne felejtsd el, hogy a kórházi ellátás a legfontosabb szolgáltatás, ezért nélkülözhetetlen, hogy azt fedezze az általad kiválasztott biztosítás is! Ha a biztosításod nem fedezi a kórházi ellátásodat, akkor egyetlen betegség több ezer, vagy akár több százezer dollárodba is kerülhet.